Effect Doctors London

www.effectdoctorslondon.com | CR: 1010916078

نموذج الموافقة على حقن البوتكس | Botox Injection Consent Form

بيانات المريض | Patient Details

اسم المريض | Patient Name :
رقم الهوية/الإقامة | ID Number :
التاريخ | Date :

حقن البوتكس | Botox Injection

It is an injection of organic materials licensed by the Saudi Food and Drug Authority and the American FDA.

هو حقن مواد عضوية طبيعية مرخصة من هيئة الغذاء والدواء بالمملكة العربية السعودية والأمريكية.

الأعراض الجانبية | Side Effects

  • Allergy to the substance or the anesthetic accompanying the substance
  • Different response of muscles in terms of eyebrow lifting
  • Redness, mild swelling, bruising at the injection site, temporary loss of sensation at the injection site, sensitivity to Botox, temporary ptosis, temporary headache, all of which are temporary symptoms
  • تحسس من المادة أو المخدر المصاحب للمادة.
  • حدوث استجابة مختلفة للعضلات من حيث ارتفاع الحاجب.
  • حدوث أحمرار، ونمه خفيفة، ازرقاق مكان الحقن، فقدان الأحساس المؤقت مكان الحقن، حساسية تجاه البوتكس، الارتداء المؤقت، الم مؤقت في الرأس، وجميعها أعراض مؤقتة.

الأعراض الجانبية (النادرة) | Rare Side Effects

According to statistics (1 in 100,000 cases)

  • Severe drooping of the eyebrows and eyelid ptosis or may cause blurred vision or increased secretion or dryness on one side of the mouth, all of which are temporary side effects that gradually disappear after a period and the doctor's instructions must be followed to avoid this.

طبقا للإحصائيات (100.000 / 1) حالة

  • حدوث انخفاض حاد في الحاجيين وسقوط الجفن أو قد يحدث زغلله بالعين أو زيادة إفراز أو جفاء لأحد شفي الفم وهي آثار جانبية موقتة تزول تدريجيا بعد فترة ويجب الالتزام بارشادات الطبيب لعدوم حدوث ذلك.

النتائج | Results

For your safety and to obtain the desired results from Botox injections, we recommend adhering to the following instructions:

  • Inform the treating physician in case of pregnancy.
  • We advise against bending forward and downward for six hours after the injection.
  • We advise completely avoiding putting ice for six hours after the injection.
  • We advise against sleeping for six hours after the injection (only sitting is allowed).
  • We advise against any sports activities or physical exertion for a full day (24 hours) after the injection.
  • We advise against any massage (rubbing) of the face or injection area for a full day (24 hours) after the injection.
  • Generally: The injection points remain swollen for (20 to 30 minutes) after the injection and then gradually disappear.
  • The results related to eyebrow lifting with Botox injections are not guaranteed because they depend mainly on the strength of the muscle.
  • The desired results appear after five to fifteen days from the injection.
  • The mentioned side effects may include bruises and swelling at the injection site that may fade within a week of the injection.

لسلامتكم وللحصول على النتائج المرجوة من حقن البوتكس ننصح الالتزام باتباع التعليمات التالية:

  • أبلغي الطبيب المعالج في حالة وجود حمل.
  • ننصح بعدم الإنحناء للأمام والأسفل مدة ستة ساعات بعد الحقن.
  • ننصح بالامتناع تماما عن وضع العكاس لمدة ستة ساعات من بعد الحقن.
  • ننصح بعدم الأسئلة لمدة ستة ساعات بعد الحقن (يسمع بالجلوس فقط).
  • ننصح بعدم إجراء أي العاب رياضية أو جهد بدني خلال يوم كامل (24 ساعة) من بعد الحقن.
  • ننصح بعدم إجراء أي مساح (بتنيلها) منطقة الوجة أو الحقن لمدة يوم كامل (24 ساعة) من بعد الحقن.
  • بشكل عام: تبقى نقاط الحقن متورمة لمدة (20 إلى 30 دقيقة بعد الحقن ثم تزول تدريجيا.
  • النتائج المرتبطة لرفع الحاجب بحقن البوتكس غير مضمونة لأنها تعتمد بشكل أساسي على قوة العضلة.
  • تظهر النتائج المرجوة بعد خمس إلى خمسة عشر يوماً من الحقن.
  • الأثار الجانبية الواردة قد يحدث كدمات وصناع مكان الحقن قد تخفى خلال أسبوع من الحقن.

الرقم | Follow-up

Follow-up sessions should be done within a maximum period of two weeks, and in case of delay in attendance, you have no right to demand them under any circumstances.

يتم عمل جلسات الرقوش في مدة أقصاها أسبوعين وفي حال التأخر عن الحضور لا يحق المطالبة بها تحت أي ظرف.

الفعالية | Effectiveness

The effectiveness of Botox injections lasts from three to six months after the injection, and the injection should also be repeated after three to six months from the injection.

فعالية الحقن البوتكس مدتها من ثلاث إلى ست شهور من بعد الحقن، وأيضا يجب إعادة الحقن بعد ثلاث إلى ست شهور من الحقن.

I, the undersigned, acknowledge that I have read and understood the special instructions and reviewed the materials used and their expiration dates and agreed to the doctor's determination, and I have no right to complain against the doctor or the facility or demand a refund of the legal amount based on the above.

أقر أنا الموقع أدناه بأنني قرأت وفهمت التعليمات الخاصة واطلعت على المواد المستخدمة وتاريخ صلاحيتها ووافقت على تحديد الطبيب المصالح، وليس لي حق الشكو على الطبيب أو المنشأة أو المطالبية باسترجاع المبلغ المشروع بناء على ما سبق.

توقيع المريض | Customer Signature:

التاريخ | Date:

Riyadh, Anas Ibn Malik, AlMalqa District, Synergy Building, Eastern Building Office E21

Page 1 of 1